急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。
近期研究顯示，約20%的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，只有2.4%的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為1.6%。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。
溶栓相關(guān)公眾教育
為使急性缺血性腦卒中患者獲得及時救治，首先應(yīng)能夠識別腦卒中的發(fā)生。研究顯示公眾對腦卒中臨床表現(xiàn)的相關(guān)知識仍然十分匱乏。根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記(CaliforniaAcuteStrokePilotRegistry,CASPR)報告若所有患者能在發(fā)病后早期就診，則3h內(nèi)溶栓治療的總體比例可由4.3%上升至28.6%,因此開展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動是必要的。
有效的社區(qū)教育工具包括印刷材料、視聽節(jié)目、網(wǎng)絡(luò)在線宣傳、社區(qū)宣講、板報以及電視廣告。卒中教育不應(yīng)僅針對潛在的患者，也應(yīng)包括他們的親屬、公共服務(wù)部門比如警察以及醫(yī)護(hù)人員，使他們能夠在必要時啟動急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。公眾教育的關(guān)鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時應(yīng)立即撥打120等急救電話。
推薦：應(yīng)積極開展針對大眾的科普宣傳和對醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強全社會腦卒中應(yīng)盡早救治的意識，減少腦卒中就醫(yī)的時間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。
院前處理
院前處理范圍包括120等急救電話系統(tǒng)的啟動與派遣、急救醫(yī)療應(yīng)答、現(xiàn)場分診，安置以及轉(zhuǎn)運。
院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院前不必要的時間延誤，從而盡快對適合溶栓的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。
1.院前腦卒中的識別
若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：
(1)一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木;
(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜;
(3)說話不清或理解語言困難;
(4)雙眼向一側(cè)凝視;
(5)一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊;
(6)眩暈伴嘔吐;
(7)既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐;
(8)意識障礙或抽搐。
2.現(xiàn)場處理及運送
現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，主要包括：
(1)處理氣道、呼吸和循環(huán)問題;
(2)心臟監(jiān)護(hù);
(3)建立靜脈通道;
(4)吸氧;
(5)評估有無低血糖;
(6)有條件時可進(jìn)行院前卒中評分，比如辛辛那提院前卒中評分或洛杉磯院前卒中評估。
應(yīng)避免：
(1)非低血糖患者輸含糖液體;
(2)過度降低血壓;
(3)大量靜脈輸液。
應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：
(1)癥狀開始時間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間;
(2)近期患病史;
(3)既往病史;
(4)近期用藥史。
應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院(應(yīng)包括能在24h內(nèi)行頭顱CT檢查和具備溶栓條件)。
急診室診斷及處理
由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。表1是美國指南關(guān)于急診室處理時間期望達(dá)到的目標(biāo)國內(nèi)可作為今后努力方向的參考。
1.診斷
急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)急性起病;
(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;
(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時);
(4)排除非血管性病因;
(5)腦CT/MRI排除腦出血。
溶栓患者的選擇應(yīng)參考后面(靜脈溶栓部分)適應(yīng)證和禁忌證。
A.盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查
a.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，血管及心臟病危險因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。
b.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。
c.用卒中量表評估病清嚴(yán)重程度。常用量表有:中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995);美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS),是目前國際上最常用量表(見附表);斯堪的那維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale,SSS)。
B.診斷和評估步驟
a.是否為腦卒中?
根據(jù)起病形式、發(fā)病時間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。
所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱CT(盡可能在到達(dá)急診室后30～60min內(nèi)完成)或MRI;血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì);心電圖和心肌缺血標(biāo)志物;全血計數(shù);凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT);動脈血氣分析。
部分患者必要時可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查;血液酒精水平;妊娠試驗;胸部X線檢查(若懷疑肺部疾病);腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾病);腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)。
b.是缺血性還是出血性腦卒中?
所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué)(CT/MRI)檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。
c.是否適合溶栓治療?
發(fā)病時間是否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證(見下靜脈溶栓部分)。
2.溶栓相關(guān)處理
應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能(包括T、P,R、BP和意識狀態(tài))，需緊急處理的清況有顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。
A.呼吸與吸氧
a.必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。
b.無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。
B.心電監(jiān)測與心臟病變處理
腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動或嚴(yán)重心律失常等心臟病變;避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。
C.體溫控制
a.對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。
b.對體溫>38°C的患者應(yīng)給予退熱措施。
D.血壓控制
高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。
E.血糖控制
a.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過l0mmol/L時給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。
b.低血糖：血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。
靜脈溶栓
溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。本指導(dǎo)規(guī)范主要涉及靜脈溶栓。
1.現(xiàn)有證據(jù)
目前國內(nèi)外關(guān)于使用rt-PA和尿激酶靜脈溶栓的研究證據(jù)較多，以下僅簡單介紹，詳細(xì)內(nèi)容可參見《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。
(1)rt-PA：已有多個臨床試驗對急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價。研究的治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組;ECASSIII試驗提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。
2012年發(fā)表的IST-3試驗提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗的蕓萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。
(2)尿激酶：我國九五攻關(guān)課題「急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療」試驗顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。
2.推薦意見
根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》提出靜脈溶栓推薦意見如下：
(1)對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3～4.5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見表2、3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)(1級推薦，A級證據(jù))。
注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，表3同;INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值;APTT：活化部分凝血酶時間;ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間;TT：凝血酶時間
(2)如沒有條件使用rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級推薦，B級證據(jù))。
(3)不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))。
(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后復(fù)查頭CT或MRI后再開始(I級推薦，B級證據(jù))。
3.rt-PA的使用方法
(1)3h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證禁忌證、相對禁忌證見表2。3～4.5h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證、相對禁忌證及補充內(nèi)容見表3。
注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表;INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率
(2)劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)。
4.尿激酶的使用方法
(1)6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證見表4
(2)給藥方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
5.靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理
參考資料：關(guān)于怎樣更精準(zhǔn)選擇溶栓患者研究的新動向
此部分是美國共識僅供參考。根據(jù)有關(guān)靜脈溶栓后出血及其他問題的當(dāng)前研究現(xiàn)狀，美國AHA/ASA近期發(fā)布了靜脈溶栓專家共識性聲明現(xiàn)介紹如下，因研究證據(jù)尚不充分僅供參考，臨床應(yīng)根據(jù)我國國情個體化處理，建議關(guān)注和使用今后中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及其腦血管病學(xué)組的指南更新和修訂文件。
以下為美國共識對靜脈溶栓的特殊問題提出的參考意見：
1.兒童卒中
對兒童(新生兒、兒童、和小于18歲的青春期人群)卒中患者靜脈使用rt-PA的效果和風(fēng)險尚不明確(Ilb級推薦，B級證據(jù))。
2.輕型卒中
(1)對發(fā)病3小時內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者(I級推薦，A級證據(jù))。
(2)對發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險。目前尚需要更多的研究來確定風(fēng)險收益比(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
3.妊娠和產(chǎn)后卒中
(1)妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
(2)產(chǎn)后早期(分娩后<14天)的卒中患者，其靜脈使用rt PA的安全性及有效性尚不明確(Ilb級推薦，C級證據(jù));推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理(I級推薦，C級證據(jù))。
4.月經(jīng)期卒中
(1)月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rt PA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級推薦，C級證據(jù))。
(2)對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
(3)若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診(Ila級推薦，C級證據(jù))。
(4)對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應(yīng)該監(jiān)測陰道的流血程度24小時以上(I級推薦，C級證據(jù))。
5.伴急性心肌梗死或近期(3月內(nèi))有心肌梗死病史的卒中
(1)對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架(Ila級推薦，C級證據(jù))。
(2)對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的(Ila級推薦，C級證據(jù));若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
6.伴心包炎的卒中
(1)對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(Ilb級推薦，C級證據(jù))
(2)對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
7.左室血栓的卒中
(1)對伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
(2)對伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
8.心內(nèi)膜炎的卒中
心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使用rt-PA會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，因此不推薦使用(III級推薦，C級證據(jù))。
9.伴心內(nèi)占位的卒中
伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
10.伴顱內(nèi)微出血的卒中
伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用rt-PA是合理的(Ila級推薦，B級證據(jù))。
11.伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中
(1)體內(nèi)存在小或者中等程度大小(
(2)體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動脈瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險尚不確定(Ila級推薦，C級證據(jù))。
(3)體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，靜脈使用rt-PA的獲益和風(fēng)險尚不確定(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
(4)伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險超過其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
12.伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中
(1)伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能獲益(Ila級推薦，C級證據(jù))。
(2)伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有害(III級推薦，C級證據(jù))。
(3)患系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中安全性和有效性尚不確定(Ilb級推薦，C級證據(jù));若患者預(yù)期壽命大于6個月，且無如疑血功能異常，近期手術(shù)，系統(tǒng)性出血等禁忌證并存的清況，靜脈使用rt-PA可能會獲益。
13.確診或懷疑主動脈弓夾層或頭頸部動脈夾層的卒中
(1)若確診或懷疑主動脈弓夾層的卒中患者，不推薦靜脈使用rt-PA，且可能是有害的(III級推薦，C級證據(jù))。
(2)若確診或懷疑顱外頸部動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中是安全的，可以推薦使用(Ila級推薦，C級證據(jù))。
(3)若確診或懷疑顱內(nèi)動脈夾層的卒中患者，靜脈使用rt PA治療卒中獲益和出血風(fēng)險尚不清楚(Ilb級推薦，C級證據(jù))。
14.正在服用抗血小板藥物的卒中
(1)除非是臨床試驗，不推薦同時使用靜脈rt-PA溶栓和靜脈注射抑制糖蛋白Ilb/Illa受體的抗血小板藥物(III級推薦，B級證據(jù))。
(2)正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用(I級推薦，A級證據(jù))。
(3)正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用(I級推薦，B級證據(jù))。
