目前已進(jìn)入農(nóng)歷三月，傳統(tǒng)的農(nóng)歷五月即將開始，五月是每年農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的重要時(shí)期，歷來有大戰(zhàn)紅五月的傳統(tǒng)。隨著氣溫逐漸升高和高強(qiáng)度的體力勞動(dòng)，熱射病成為我們揮之不去的達(dá)摩克里斯之劍。我市每年都要熱射病病例發(fā)生，而且死亡率也不低，廣大的醫(yī)務(wù)工作者們真的了解熱射病嗎，且聽一院君細(xì)細(xì)道來。
熱射病死亡率到底有多高?
雖然熱射病致死的新聞報(bào)道有很多，不能排除還是有很多人對其病情嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。
熱射病即重癥中暑。當(dāng)熱量不能從體內(nèi)排出時(shí)，每過5分鐘，體溫就會(huì)上升1℃，當(dāng)體溫超過43℃，很少有人存活。
1956年，由Minard.D提出，熱射病是在高溫、高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)而發(fā)病，多發(fā)生于健康青年人、運(yùn)動(dòng)員和軍人。勞力型熱射病=熱射病(重癥中暑)+運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解，是中暑中最嚴(yán)重的類型，發(fā)展速度快，死亡率更高，且高達(dá)80%。
熱射病的發(fā)展過程中，細(xì)胞因子起到關(guān)鍵作用：熱射病的病理生理過程類似重癥膿毒癥，細(xì)胞因子介導(dǎo)了全身炎癥反應(yīng)。一旦全身炎癥反應(yīng)失控，產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)式多器官功能障礙。
《現(xiàn)代中暑診斷治療學(xué)》中顯示：病死率隨受損系統(tǒng)器官數(shù)目的增多而上升，至6個(gè)系統(tǒng)器官衰竭時(shí)，病死率達(dá)100%。
二、熱射病治療有“九早一禁”
基于以上特點(diǎn)，熱射病的早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。其治療過程中，有三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是迅速降低核心體溫，二是血液凈化，三是防治DIC。
其具體的救治措施在《2015熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)(草案)》中，提出了“九早一禁”，現(xiàn)在發(fā)展為“十早一禁”：
“十早一禁”相關(guān)要點(diǎn)：
降溫的目標(biāo)，要在0.5小時(shí)內(nèi)將體溫降至40℃，在2小時(shí)內(nèi)降至38.5℃。冬眠合劑可能會(huì)加重肝損害，可應(yīng)用納洛酮通過改善體溫中樞調(diào)節(jié)，達(dá)到藥物降溫的目的。
擴(kuò)容目標(biāo)，在監(jiān)測血壓、心率、尿量等情況下，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸注速度，使尿量維持在200-300ml/h;適時(shí)進(jìn)行利尿，堿化尿液。第1個(gè)24小時(shí)輸液量可達(dá)6-10L左右。
DIC早期建議補(bǔ)充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀，特別強(qiáng)調(diào)早期每天要給予600-1000mlFFP，新鮮冰凍血漿10-15ml/kg/天，一天2-4次。期間需要2-4小時(shí)檢測一次凝血功能。
三、“九大誤區(qū)”增加熱射病死亡率
熱射病死亡率高，且就診情況并不樂觀。
誤診率高。
誤以為醒了就好了。
誤以為第一張化驗(yàn)單正常就沒事了。
觀察時(shí)間太短。
錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，高熱持續(xù)時(shí)間大于5小時(shí)，死亡率明顯增加。
不認(rèn)識(shí)重癥中暑，不知道病情的演變過程，容易產(chǎn)生以下“九大誤區(qū)”。
誤區(qū)一，高熱處理不及時(shí)
高熱是熱射病患者的頭號殺手!人體最高的耐受溫度為40.6℃—41.4℃。體溫在41.6—42℃是，可持續(xù)45分鐘—5小時(shí)。高熱持續(xù)>42℃，超過2-4小時(shí)，常導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。如果熱量不能及時(shí)從體內(nèi)排出，每5分鐘體溫便會(huì)升高1℃，當(dāng)體溫高達(dá)43℃則存活率極低。
而很多人，仍然在高溫高濕環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)，甚至超過本人的生理極限，要知道熱和劇烈運(yùn)動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱迅速增加(1℃/h)，核心溫度很快達(dá)到40℃以上。如果沒有持續(xù)有效降溫，高熱對各器官的損害是致命的。
誤區(qū)二，非劇烈運(yùn)動(dòng)、非最高溫，不會(huì)產(chǎn)生熱射病
很多人以為：中暑，必須要高溫下劇烈運(yùn)動(dòng)才會(huì)產(chǎn)生。其實(shí)這種認(rèn)識(shí)是片面的。在散熱不好的情況下，即使溫度濕度都沒有很高的情況下，也會(huì)發(fā)生熱射病。
山東淄博一產(chǎn)婦因“坐月子”導(dǎo)致重度中暑而不治身亡的消息就是一個(gè)活生生的例子。
誤區(qū)三，不是夏天、不會(huì)中暑
有這樣一個(gè)病例，2017年3月3日，河南某特警在10公里越野中，外穿作訓(xùn)服，防彈背心，內(nèi)著秋衣秋褲，在訓(xùn)練過程中倒下，緊急送往醫(yī)院，后不治身亡。
由此可見，中暑甚至熱射病雖在夏季、高溫天氣下高發(fā)，但即使在其他季節(jié)也需要根據(jù)患者的特殊情況予以考慮，以免誤診。
誤區(qū)四，以為清醒就好了
許多中暑患者對自身病情危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，在昏迷后首次清醒時(shí)就自行離開，不知后續(xù)可能會(huì)因腦水腫或因凝血功能障礙產(chǎn)生的顱內(nèi)出血而再度陷入昏迷，危及生命。
因此，醫(yī)生一定要向患者說明情況，觀察時(shí)間要充分，觀察期為24小時(shí)-1周。
誤區(qū)五，降溫未達(dá)標(biāo)
傳統(tǒng)的所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”降溫方法是將患者放入冷水或冰水里迅速降溫。這種降溫方式的弊端是著重于體表降溫，并不代表核心溫度下降，且體表降溫易引起外周血管收縮。此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中若沒有重視對患者降溫，核心溫度很快又會(huì)回升。
所以降溫，要降低核心溫度，降溫目標(biāo)是：在0.5h內(nèi)降至40℃，2h內(nèi)降至38.5℃，并且注意在后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)途中也需要降溫。
誤區(qū)六，沒有盡早轉(zhuǎn)入ICU
許多熱射病患者都被留在急診或者觀察室觀察，直到全身癥狀產(chǎn)生時(shí)，才轉(zhuǎn)入ICU，往往為時(shí)已晚。熱射病是一個(gè)全身性的疾病，可以累及多個(gè)系統(tǒng)，產(chǎn)生多器官功能衰竭;盡早轉(zhuǎn)入ICU，能夠系統(tǒng)地進(jìn)行治療，早期進(jìn)行多器官功能的干預(yù)，能夠降低死亡率。
誤區(qū)七，沒有盡早進(jìn)行血液凈化
前面提到過，熱射病的病理生理過程類似重癥膿毒癥，一旦失控，會(huì)產(chǎn)生全身多器官功能衰竭。血液凈化能有效降溫，有效清除大量炎性介質(zhì)，減輕SIRS，縮短病程;有效清除肌紅蛋白、膽紅素、有害免疫物質(zhì)等;調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡，使機(jī)體很快達(dá)到新的內(nèi)環(huán)境。
誤區(qū)八，沒有早期氣管插管
不要等到患者出現(xiàn)呼吸障礙再進(jìn)行氣管插管�；颊咴缙诔霈F(xiàn)意識(shí)障礙，抽搐、昏迷;應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜劑;氣道分泌物過多、排痰困難;這都是氣管插管的指征。若是等到患者出現(xiàn)誤吸、呼吸衰竭時(shí)再進(jìn)行插管，那么在這種情況下，即使插管也很難改善患者氧和。
誤區(qū)九，早期手術(shù)
臨床有這樣的病例，熱射病患者呼吸不好，排痰不暢，行氣管切開術(shù)，結(jié)果切開后導(dǎo)致大出血無法控制，最終救治無效死亡。
熱射病患者在早期凝血功能紊亂時(shí)，若接受有創(chuàng)操作往往會(huì)加重出血，甚至危及生命。因此對于一些必要的操作(如血液凈化置管、中心靜脈置管等)，建議早期完成，但需要延長壓迫止血時(shí)間;而其他若是非緊急搶救措施，不建議早期做手術(shù)(如氣管切開、筋膜切開等)。
四、熱射病診療要點(diǎn)總結(jié)
勞力型熱射病瀑布式的級聯(lián)反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致SIRS、MODS，引起高死亡率。
夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的年輕人器官損害表現(xiàn)更為嚴(yán)重。
強(qiáng)調(diào)治療的“三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)”和“十早一禁”的救治措施。
集束化治療：任何單一的救治方法都難以救活6-8個(gè)器官衰竭的危重病人。
不以清醒作為痊愈的標(biāo)準(zhǔn)，12小時(shí)-1周都處于絕對觀察期，不建議出院。
熱射病病程較長，病情易反復(fù)，需加以重視。
感染、心肺功能衰竭是后期影響患者預(yù)后的重要因素，應(yīng)引起足夠的重視。
建議早預(yù)防、早識(shí)別、早診斷、早護(hù)送、早治療。
廣大醫(yī)師朋友們?nèi)绨l(fā)現(xiàn)熱射病患者請務(wù)必做好十早一禁，盡快轉(zhuǎn)入ICU救治。
